Director, Prevención e Investigación de Fraude Habilitado por IA

Clover Health está invirtiendo en nuestras capacidades de detección e investigación de fraude y busca un Director de Prevención e Investigación de Fraude Habilitado por IA para unirse a nuestro departamento Legal como contribuyente individual senior. Este rol híbrido combina: (1) la gestión de investigaciones prácticas de posible fraude de proveedores con (2) la creación de herramientas y procesos impulsados por IA para hacer las investigaciones más eficientes y ayudar a detectar posibles fraudes futuros antes. Desarrollarás y pilotarás nuevos procesos de investigación habilitados por IA para el negocio de Medicare Advantage de Clover, y asumirás la responsabilidad de las investigaciones resultantes, en colaboración con la Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) de Clover y otras partes interesadas.

Este es un rol no legal. Trabajarás codo a codo con los abogados de Clover y la SIU para garantizar que los nuevos procesos de investigación que desarrolles y las investigaciones resultantes cumplan con las políticas de Clover y los requisitos regulatorios. El éxito en este rol requiere a alguien agudo, creativo y técnicamente práctico: alguien que no solo use herramientas analíticas existentes, sino que construya las suyas propias. Eso podría significar escribir un script para automatizar el trabajo repetitivo, desglosar un conjunto de datos cuando un informe estándar se queda corto, o trabajar con un LLM hasta que produzca algo genuinamente útil, todo con el objetivo de encontrar formas más inteligentes y efectivas de investigar el posible fraude de proveedores.

Como Director de Prevención e Investigación de Fraude Habilitado por IA, tú:

• Construirás tus propias herramientas de investigación: Usa IA para escribir las consultas, scripts y prompts que conviertan millones de líneas de reclamaciones y/o datos de registros médicos en una lista priorizada de pistas. Prototipa la lógica de detección tú mismo en lugar de esperar a una hoja de ruta, y entrega lo que funcione a ciencia de datos e ingeniería para su producción. Esperamos que seas la persona que construya v1.
• Investigarás el posible fraude de principio a fin con IA en el circuito: Gestiona una cartera de investigaciones de fraude utilizando las herramientas que desarrolles, en colaboración con la SIU de Clover. Desarrolla planes de investigación, recopila y analiza evidencia (incluyendo datos de reclamaciones y registros médicos), y llega a conclusiones bien fundamentadas. Usa LLMs y análisis para comprimir las partes de una investigación que siempre han sido lentas: leer datos no estructurados, clasificar narrativas de quejas y dimensionar la exposición.
• Crearás documentación defendible: Desarrolla expedientes de casos y memorandos que sean factualmente completos, bien organizados y preparados con los estándares probatorios y procesales necesarios para la aplicación posterior, recuperaciones o acciones contra proveedores.
• Colaborarás entre funciones: Trabaja con los equipos clínicos, de cumplimiento, de reclamaciones, de integridad de pagos, de relaciones con proveedores, de operaciones de ingresos y de SIU de Clover para recopilar información, validar hallazgos y traducir los resultados de las investigaciones en mejoras operativas, educación para proveedores e impacto en los miembros.
• Comunicarás los hallazgos con claridad: Prepara informes escritos concisos y sesiones informativas orales que traduzcan hechos complejos de investigación en narrativas claras para el liderazgo senior y otras partes interesadas.

El éxito en este rol se ve así:

• En tus primeros 90 días, te has integrado como un socio de confianza tanto para el departamento Legal como para la SIU de Clover. Has establecido relaciones de trabajo con partes interesadas clave en los equipos clínicos, de cumplimiento, de reclamaciones, de integridad de pagos, de operaciones de ingresos y legales de Clover, y has comenzado a trabajar en tu cartera inicial de investigaciones de fraude y referencias ad hoc.
• Para los 6 meses, estás gestionando de forma independiente una carga constante de casos de investigación de fraude con un trabajo de alta calidad constante, en colaboración con la SIU. Tienes un ritmo de trabajo claro con Legal y SIU, y has construido al menos una herramienta funcional: un script, un cuaderno, un panel, un prompt.
• Para los 12 meses, tienes un historial de investigaciones sólidas, recuperaciones y/o referencias exitosas, y colaboración interfuncional efectiva. Los líderes senior de Clover te ven como una persona de confianza a la que llamar cuando tienen la corazonada de que algo no parece correcto y quieren que se examine.

Deberías ponerte en contacto si:

• Conocimiento de esquemas de fraude en atención médica y experiencia en investigación: Tienes experiencia en investigaciones de fraude en atención médica, integridad de programas u operaciones de SIU, idealmente dentro de Medicare Advantage o atención administrada. Entiendes los esquemas de fraude en atención médica y sabes cómo usar datos de reclamaciones, registros médicos y documentación de proveedores para construir un registro fáctico defendible.
• Eres nativo de IA y disfrutas construyendo cosas con LLMs: Puedes usar LLMs para escribir SQL, Python, etc., para interrogar grandes conjuntos de datos de reclamaciones y/o registros médicos, automatizar el trabajo de investigación y prototipar tus propias soluciones en lugar de esperar a que otros las construyan. No esperamos ingeniería de nivel de producción ni requerimos formación técnica formal; valoramos la capacidad demostrada para construir, lanzar y mostrar soluciones que funcionen.
• Fuertes habilidades de comunicación: Eres un escritor y comunicador sólido que puede convertir hallazgos complejos de investigación en memorandos claros, referencias y resúmenes ejecutivos, y te sientes cómodo construyendo en un entorno acelerado y ambiguo.

Puntos extra si:

• • Has construido algo que la gente realmente usa: una herramienta interna, un modelo de detección, un script, una automatización o un flujo de trabajo de IA que mejoró un proceso manual. Preferimos ver algo rudimentario y útil en producción que algo pulido en una diapositiva.
  • Tienes experiencia práctica aplicando IA/ML a fraude, investigaciones o cumplimiento.
  • Tienes un J.D., formación legal o experiencia trabajando junto a Legal, SIU o cumplimiento en un plan de salud.
  • Tienes certificaciones de la industria como CFE, AHFI o CHC.

Resumen de Beneficios:

• Bienestar Financiero: Nuestro compromiso de atraer y retener a los mejores talentos comienza con un salario base competitivo y oportunidades de equidad. Además, ofrecemos un programa de bonificaciones basado en el rendimiento, igualación de 401k y revisiones salariales regulares para reconocer y recompensar contribuciones excepcionales.
• Bienestar Físico: Priorizamos la salud y el bienestar de nuestros empleados y sus familias proporcionando cobertura médica, dental y de visión integral. Tu salud es importante para nosotros, e invertimos en asegurar que tengas acceso a atención médica de calidad.
• Bienestar Mental: Entendemos la importancia de la salud mental para fomentar la productividad y mantener el equilibrio entre el trabajo y la vida personal. Para apoyar esto, ofrecemos iniciativas como Viernes sin Reuniones, días festivos mensuales de la empresa, acceso a recursos de salud mental y una generosa política de tiempo libre flexible. Además, adoptamos una cultura remota primero que apoya la colaboración y la flexibilidad, permitiendo que los miembros de nuestro equipo prosperen desde cualquier lugar.
• Desarrollo Profesional: Desarrollar el talento interno es una prioridad para Clover. Ofrecemos programas de aprendizaje, mentoría, financiamiento para el desarrollo profesional y retroalimentación y revisiones de rendimiento regulares.

Beneficios Adicionales:

• Plan de Compra de Acciones para Empleados (ESPP) que ofrece oportunidades de equidad con descuento
• Reembolso por gastos de instalación de oficina
• Estipendio mensual para teléfono celular e internet
• Cultura remota primero, que permite la colaboración con equipos globales
• Licencia parental pagada para todos los nuevos padres
• ¡Y mucho más!

Acerca de Clover: Estamos reinventando el seguro de salud combinando el poder de los datos con la empatía humana para mantener a nuestros miembros más saludables. Creemos que el sistema de salud está roto, por lo que hemos creado software y análisis personalizados para capacitar a nuestro personal clínico a intervenir y brindar atención personalizada a las personas que más lo necesitan.

Siempre ponemos a nuestros miembros primero, y nuestro éxito como equipo se mide por la calidad de vida de las personas a las que servimos. Quienes trabajan en Clover son personas apasionadas y orientadas a la misión con diversas áreas de experiencia, que trabajan juntas para resolver el problema más complicado del mundo: la atención médica.

Desde el inicio de Clover, la Diversidad y la Inclusión siempre han sido clave para nuestro éxito. Somos un Empleador de Igualdad de Oportunidades y nuestros empleados son personas con diferentes fortalezas, experiencias, perspectivas, opiniones y antecedentes, que comparten la pasión por mejorar la vida de las personas. La diversidad no solo incluye raza e identidad de género, sino también edad, estado de discapacidad, estado de veterano, orientación sexual, religión y muchas otras partes de la identidad de uno. Todos los puntos de vista de nuestros empleados son clave para nuestro éxito, y la inclusión es responsabilidad de todos.

#LI-REMOTE

De conformidad con la Ordenanza de Oportunidad Justa de San Francisco, consideraremos para el empleo a solicitantes calificados con antecedentes de arresto y condena. Somos una empresa E-Verify.

El pago final se basa en varios factores, incluidos, entre otros, la equidad interna, los datos de mercado y la educación, la experiencia laboral, las certificaciones, etc. del solicitante.

Una estimación razonable del rango de salario base para este rol es:

$150,000—$240,000 USD